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    試述尿流改道的術式選擇及優缺點

           泌尿外科醫生除了看病人、做手術、寫論文、做學術,對于一個體制內的醫生來說,還有一件重要的事情,就是應付各種各樣的考試。有鑒于此,我們學習聯盟特開設《每日一題》專欄,題目來源于高級職稱晉升考試或者泌尿外科碩博入學考試,歡迎各位老師積極參與!

    1、原位新膀胱術

    適應證:

    ①尿道完整無損和外括約肌功能良好;

    ②術中尿道切緣腫瘤陰性;

    ③腎臟功能良好可保證電解質平衡及廢物排泄;

    ④腸道無明顯病變。

    禁忌證:

    ①術前膀胱尿道鏡檢查明確腫瘤侵犯尿道;

    ②膀胱多發原位癌;

    ③盆腔淋巴結轉移;

    ④估計腫瘤不能根治、術后盆腔局部復發可能性大;

    ⑤高劑量術前放療;

    ⑥復雜的尿道狹窄;

    ⑦患者生活不能自理;

    ⑧女性患者腫瘤侵犯膀胱頸、陰道前壁。

    優點:

    ①不需要腹壁造口,保持了生活質量和自身形象,已逐漸被各大醫療中心作為主要手術方式之一。

    ②可用于男性和女性患者。

    ③日間、夜間控尿率均較高。

    缺點:

    ①可能出現尿失禁、排尿困難,部分患者需要長期導尿或間歇性自我導尿,遠期并發癥包括日間及夜間尿失禁、輸尿管腸道吻合口狹窄、尿潴留、代謝性疾病、維生素B12缺乏病等。

    ②存在尿道腫瘤復發風險,建議術前男性患者行前列腺可疑組織活檢,女性行膀胱頸活檢,或者術中行冷凍切片檢查,術后應定期行尿道鏡檢和尿脫落細胞學檢查。

    2、回腸通道術

    對于無法采用回腸的患者,可采用結腸通道(colon conduit)作為替代術式。橫結腸膀胱術對于進行過盆腔放療或輸尿管過短的患者可選用。

    優點:

    其是一種經典的簡單、安全、有效的不可控尿流改道的首選術式,也是最為常用的尿流改道方式之一。

    缺點:

    ①需腹壁造口、終身佩戴集尿袋。

    ②術后早期并發癥多發,包括尿路感染、腎盂腎炎、輸尿管回腸吻合口漏或狹窄;遠期并發癥包括造口相關并發癥、上尿路功能及形態學改變。

    3、輸尿管皮膚造口術

    適用于預期壽命短、有遠處轉移、姑息性膀胱切除、腸道疾患無法利用腸管進行尿流改道或全身狀態不能耐受手術者。

    優點:

    ①是一種簡單、安全的術式;

    ②尿流改道相關的并發癥發生率方面,輸尿管皮膚造口術要明顯低于回、結腸通道術。

    缺點:

    因輸尿管直徑小,皮膚造口狹窄發生概率高,泌尿系感染風險高于回腸通道術。

    4、其他尿流改道方法

    (1)經皮可控尿流改道術

           經皮可控尿流改道術,是上世紀80年代興起的一種術式。由腸道去管重建的低壓貯尿囊,抗反流輸尿管吻合和可控尿的腹壁造口組成,患者術后需間歇性自行插管導尿。由于該術式并發癥發生率高,目前已趨于淘汰。

    (2)利用肛門控尿術式

    利用肛門括約肌控制尿液的術式包括:

    ①尿糞合流術,如輸尿管乙狀結腸吻合術;

    ②尿糞分流術,如直腸膀胱術(直腸膀胱、結腸腹壁造口術)。

           輸尿管乙狀結腸吻合術由于易出現逆行感染、高氯性酸中毒、腎功能受損和惡變等并發癥,現已很少用,但這種術式的改良可以減少并發癥的發生,所以還被一些治療中心選擇應用。


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